En los 15 años que lleva como médico, Paul Hyman, especialista del Parkview Health de Maine, Estados Unidos, el examen físico siempre ha ocupado un espacio precario. “Como residente -cuenta en el documento que presentó en el medio especializado de la Asociación Médica de su país-, la gran cantidad de información que tenía sobre los pacientes antes de entrar en su habitación hizo que fuera tentador hacer el “examen físico rápido”.
Para muchos profesionales de atención primaria su práctica ha virado hacia sistemas de telesalud y el examen físico ha sido cercenado. “A veces es claramente necesario para hacer un diagnóstico. Es un medio a través del cual hago una pausa y me conecto físicamente con los pacientes, demuestro mi conocimiento y autoridad, y es una herramienta que utilizo para persuadir a los pacientes y reevaluar sus narrativas”, explica Hyman.
Muchos médicos dirían que algunos diagnósticos no se pueden hacer sin examinar al paciente en persona. ¿Cómo se supone que debo distinguir el vértigo central del periférico o diagnosticar la otitis media sin examinar a una persona? “Además -continúa-, muchos de nosotros tenemos casos en los que un hallazgo inesperado en el examen se siente como si hubiera salvado la vida de un paciente. Un descubrimiento de un lunar irregular, una masa de tejidos blandos o un nuevo soplo”.
La medicina está cambiando, en parte por la mayor disponibilidad de datos de salud individuales, junto con las técnicas de análisis conocidas como “big data”. Este mayor nivel de información permitirá el avance de la medicina de precisión, con cuidados y tratamientos más personalizados. Cada vez más empoderado, el paciente requerirá acceso y control sobre su información, acorde a sus necesidades. Otro gran cambio será la descentralización de servicios alentada por las tecnologías móviles, la telemedicina, algoritmos de inteligencia artificial, la impresión 3D y los biosensores. A pesar de que las herramientas digitales han sido usadas en emergencias de salud pasadas, la pandemia de COVID-19 ha sido un catalizador universal para la transformación digital tanto de prestadores como consumidores de servicios de salud a nivel mundial.
Consultorio cerrado
Una reciente encuesta realizada por la Asociación de Maestros Retirados de Estados Unidos reveló que las visitas médicas virtuales se dispararon en un 300% desde el comienzo de la pandemia entre las personas mayores de 50 años, y que casi la mitad de los participantes estarían dispuestos a usar la telemedicina en el futuro. Esto indica que el empeño por evitar las citas médicas en persona mientras el coronavirus hace estragos podría ser un método que continuemos utilizando, haya o no haya pandemia.
De modo similar, los datos del gobierno de Estados Unidos indican que casi 1,7 millones de beneficiarios de recibieron servicios de telesalud en tan solo una semana de abril, en comparación con 13.000 en una semana típica antes de la pandemia.
Esta cifra se está estabilizando ahora que vuelven a abrir los centros de atención médica, pero los expertos indican que nos estamos adaptando a que de ahora en adelante se brinde entre del 20 al 30% de la atención de forma digital. “Los últimos seis meses han sido prueba de que podemos llevar el consultorio médico a tu hogar”, señala el doctor Joseph Kvedar, profesor de la Facultad de Medicina de Harvard y presidente de la American Telemedicine Association.
El examen físico es más que una herramienta que informa el diagnóstico y el tratamiento. “Los momentos tranquilos en los que escucho los latidos del corazón y la respiración de un paciente pueden centrarse, de forma similar a la parte de una meditación en la que uno se concentra en la propia respiración”, confirma Hyman. Abraham Verghese, presidente asociado senior del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Stanford, ha comentado extensamente sobre el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes; también ha observado cómo este ritual brinda satisfacción a los médicos a través de la conexión humana.
Muchos profesionales sienten que el examen físico sigue siendo uno de los pocos dominios en los que mantienen un sentido de autoridad y habilidad profesional. “El pilar de lo que ofrezco a los pacientes es la capacidad de escucharlos -sigue Hyman en su análisis-, utilizar las habilidades de pensamiento crítico y ofrecer mis conocimientos y experiencia. Pero esas habilidades a veces se ven desafiadas en un mundo donde los pacientes investigan su propia salud y desarrollan sus propias narrativas médicas. El examen físico sigue siendo un lugar donde ofrezco algo de distinto valor que se agradece”.
El peso del ritual
Cuando se examina a un paciente después de escucharlo, inevitablemente se participa en un ritual. “Primero, es una relación muy desigual -explica Verghese. Aunque podríamos tener la ilusión de que se trata de una simple transacción comercial, un intercambio de hecho, en realidad es mucho más cargado y complejo. Llevas un atuendo chamánico blanco con herramientas especiales en el bolsillo. El paciente lleva una bata de papel. Están esperando que suceda algo. En la sociedad estamos condicionados por los rituales todo el tiempo. Hay un ritual cuando vas a la iglesia, la sinagoga o la mezquita. Un ritual al graduarse, casarse o bautizarse. El examen físico tiene todas las trampas de un ritual, y creo que hasta ese punto lo defraudamos. Rechazamos el producto de un ritual. Los rituales se tratan de transformación. El resultado del ritual del examen, creo, es el sellado del vínculo médico-paciente”.
La pandemia de COVID-19 ha obligado a cambiar de forma brusca la práctica asistencial. La telemedicina ha permitido adaptarnos y comprobar, tal y como la literatura apuntaba, que “los médicos capaces de realizar de forma remota una gran cantidad de visitas con alto nivel de satisfacción por parte de las pacientes”, se concluye en un documento publicado en el medio oficial del Centro Nacional de Biotecnología de la Información de Estados Unidos.
Tras la desescalada, priorizando por patología y seleccionando correctamente a los pacientes, se plantea mantener diversas estrategias telemáticas, así como rediseñar circuitos asistenciales que eviten traslados evitables de las pacientes a los centros de salud, independientemente de la situación de la pandemia.
Gisela Socasi, médica clínica de Quito, comenta que la telemedicina ha cobrado importancia debido a que es una herramienta de comunicación, efectiva y segura, entre médico y paciente. “La telemedicina no solo representa una herramienta de primer nivel en el seguimiento y monitorización de pacientes crónicos, su utilidad también cobra relevancia en situaciones de crisis asistencial como la que estamos sufriendo, donde la sobre exposición debe reducirse en especial cuando los cuadros clínicos o patológicos no emergentes pueden ser orientados y tratados a través de las plataformas digitales”, dice Socasi.
El examen físico, en su forma previa al confinamiento, puede quedar atrás. Como escribe Michael Rothberg en un artículo reciente de JAMA, “algunos exámenes físicos, en nuestro entorno actual de atención médica, pueden tener consecuencias costosas y riesgosas no deseadas, lo que lleva a pruebas invasivas y potencialmente mortales”.
Si bien se puede simpatizar con esta lógica y reconocer los beneficios de la telesalud, el destino próximo será encontrar el equilibrio.